Bryan Harold Astudillo-Ramirez; Tannia Estefanía Aguirre-Soria; Daniela Alejandra Vega-Albuja; Cristhian Alexander Velásquez Polanco; Andrea Cecilia Lara Grados
La psoriasis es una enfermedad inmunomediada que afecta predominantemente a la piel y a otros sistemas orgánicos, con una prevalencia mundial del 2% al 3% y una coexistencia cercana al 30% con la artritis psoriásica. Por su parte, la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) - la cual comprende a la enfermedad de Crohn (EC) y a la colitis ulcerosa (CU) - representa otra condición inmunomediada con afectación selectiva del tracto gastrointestinal, cuya prevalencia muestra una tendencia al aumento global, particularmente en los países desarrollados. Ambas entidades comparten factores de susceptibilidad genéticos, inmunológicos y ambientales que interactúan frecuentemente en los pacientes afectados, lo que sugiere una sólida interrelación patogénica.
Estudios epidemiológicos recientes aportan evidencia que respalda una relación causal entre la EII, la psoriasis y la artritis psoriásica, aunque la dirección inversa (la psoriasis como causa directa de EII) sigue siendo menos clara o representativa. Esta asociación se fundamenta en la superposición de loci genéticos de susceptibilidad compartidos, tales como IL23R, IL12B, REL y TYK2, así como en mecanismos efectores inmunitarios comunes. Entre ellos, destaca la vía IL-23/IL-17 y la consecuente activación de linfocitos Th17, procesos que perpetúan la inflamación crónica en ambos tejidos.
Asimismo, la producción de las citocinas proinflamatorias IL-17A e IL-17F, a través de vías tanto dependientes como independientes de la IL-23, ejerce un rol crucial en la inmunopatogénesis de estas enfermedades, impulsando el desarrollo de terapias biológicas dirigidas. No obstante, la respuesta terapéutica puede diferir sustancialmente según el tejido diana y la especificidad de la citocina bloqueada, lo que refleja la notable complejidad y heterogeneidad del eje IL-23/IL-17 en el espectro de la inflamación sistémica.
Paciente masculino de 64 años, con antecedente patológico de psoriasis crónica en tratamiento activo con metotrexato semanal y suplementación con ácido fólico. Niega hábitos tóxicos o exposición a otros componentes relevantes. El cuadro clínico inició con la aparición de rectorragia de intensidad moderada en tres ocasiones, inicialmente autolimitada y sin sintomatología digestiva acompañante. Fue valorado de forma externa bajo sospecha de un cuadro infeccioso gastrointestinal, indicándose manejo sintomático ambulatorio. Posteriormente, el paciente presentó un nuevo episodio de rectorragia, asociado a dolor abdominal de tipo cólico localizado en el hipogastrio, de intensidad moderada, lo que motivó su atención en nuestro servicio.
A la exploración física de ingreso, los signos vitales se encontraban dentro de los parámetros de normalidad. Al examen del abdomen, se evidenció dolor a la palpación superficial y profunda en mesogastrio e hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal. El tacto rectal confirmó la presencia de sangre roja rutilante en el dedo de guante, descartándose macroscópicamente la existencia de hemorroides externas o fisuras anales.
Los exámenes complementarios de laboratorio iniciales reportaron un compromiso de la línea roja en el límite de la normalidad, catalogado como anemia leve normocítica normocrómica, además de leucocitosis moderada con neutrofilia y una marcada linfopenia absoluta. La química sanguínea, los electrolitos y el control gasométrico se mantuvieron dentro de rangos normales. Asimismo, se realizó una tomografía computarizada (TC) simple de abdomen y pelvis que no evidenció hallazgos patológicos ni alteraciones estructurales groseras.
Ante la confirmación de hemorragia digestiva baja activa, se aplicaron escalas de estratificación de severidad, obteniéndose una puntuación de Oakland compatible con bajo riesgo. No obstante, debido a la persistencia del cuadro hemorrágico, la sintomatología dolorosa y las comorbilidades autoinmunes asociadas, se decidió su ingreso para la realización de una colonoscopia electiva.
El estudio endoscópico, realizado bajo una adecuada preparación de la mucosa (escala de Boston: 8/9; colon derecho: 2, colon transverso: 3, colon izquierdo: 3), permitió progresar el instrumento sin dificultad desde el recto hasta el íleon terminal. En los 30 cm distales de la mucosa ileal se observaron múltiples erosiones superficiales cubiertas con hematina, catalogando como ileopatía erosiva. A nivel de la mucosa de ciego, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto, se evidenciaron múltiples úlceras de 4 a 5 mm de diámetro, de bordes planos y base con fibrina, de características inflamatorias. Estos hallazgos integraron el diagnóstico endoscópico de pancolopatía ulcerativa con actividad moderada (clasificación de Mayo grado II), identificando además un paquete hemorroidal interno pequeño sin signos de inflamación. Como parte del abordaje molecular y de actividad, se extendió el estudio de calprotectina fecal en heces, el cual resultó francamente positivo con un valor de 152.2 μg/g. Se tomaron múltiples biopsias de las lesiones ulcerosas colónicas para el análisis definitivo.
El informe de anatomía patológica describió fragmentos blandos blanquecinos de mucosa de colon. Al análisis microscópico, se reportó un cuadro de inflamación crónica moderada con actividad leve y presencia de algunos eosinófilos en la lámina propia. La membrana basal no mostró cambios significativos y la arquitectura de las criptas se encontró conservada, con presencia de un epiteliotropismo ocasional de neutrófilos, sin evidencia de malignidad o displasia (Categoría 1 de la Clasificación de Viena), siendo el estudio negativo para gérmenes específicos. Los hallazgos clínico-patológicos e inmunológicos permitieron confirmar de forma definitiva el diagnóstico de ileocolitis crónica ulcerativa en sobreposición con la psoriasis cutánea basal.
El diagnóstico de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) en pacientes con psoriasis representa un reto clínico significativo, dada la superposición de síntomas sistémicos y las vías inmunológicas comunes que comparten ambas entidades. Desde el punto de vista diagnóstico, la presentación clínica puede ser atípica o subclínica, lo que subraya la necesidad de una alta sospecha en pacientes con psoriasis que refieren síntomas gastrointestinales crónicos tales como diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal o pérdida de peso involuntaria. Ante estas manifestaciones, los consensos internacionales actuales (ECCO/AGA) recomiendan realizar una evaluación inicial sistemática mediante biomarcadores serológicos inflamatorios y calprotectina fecal, con el fin de discriminar de forma no invasiva entre causas funcionales y patologías orgánicas inflamatorias.
La confirmación diagnóstica requiere estudios endoscópicos con toma de biopsias seriadas, considerado el estándar de oro. Los hallazgos característicos —úlceras aftoides y patrón parcheado con respeto mucoso en la Enfermedad de Crohn (EC), o afectación difusa, confluente y continua en la Colitis Ulcerosa (CU)— junto con una histología compatible, permiten establecer el diagnóstico conforme a los criterios de Lennard-Jones y la clasificación fenotípica de Montreal, los cuales integran datos clínicos, endoscópicos y anatomopatológicos.
En nuestro paciente, el proceso diagnóstico se estructuró siguiendo las directrices de las últimas guías de práctica clínica basadas en la estrategia Treat-to-Target (STRIDE-II). Ante un cuadro de sangrado rectal recurrente y dolor abdominal bajo, la cuantificación de calprotectina fecal arrojó un valor francamente elevado (152.2 μg/g), superando el umbral de corte internacional (>50 μg/g) para inflamación mucosa activa. La posterior colonoscopia permitió objetivar una afección mucosa continua desde el recto hasta el ciego con úlceras multifocales cubiertas de fibrina, clasificándose endoscópicamente como una pancolitis ulcerativa con actividad moderada (Mayo II).
La psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representan un claro ejemplo del espectro heterogéneo de las enfermedades inflamatorias inmunomediadas de afectación sistémica. A nivel global, la psoriasis presenta una prevalencia estimada entre el 2% y el 3%, mostrando una distribución geográfica diversa con mayor peso estadístico en países europeos en comparación con Latinoamérica, donde los datos epidemiológicos locales y regionales siguen siendo escasos. A pesar de esta aparente variabilidad geográfica, la incidencia registrada de estas condiciones ha mostrado un incremento progresivo en las últimas décadas, un fenómeno atribuible tanto a un mayor entendimiento de su historia natural como al reconocimiento sistemático de sus comorbilidades asociadas.
Finalmente, el solapamiento de estas patologías condiciona drásticamente el algoritmo terapéutico. El hallazgo de una colitis ulcerosa activa en un paciente psoriásico contraindica formalmente el uso de terapias biológicas dirigidas a inhibir de manera selectiva la IL-17 (como secukinumab o ixekizumab), dado el riesgo ampliamente documentado de inducir inflamación paradójica o exacerbar la enfermedad intestinal de novo. Al compartir una base molecular común mediada por la activación del eje IL-23/IL-17 y la diferenciación celular Th17, las decisiones farmacológicas actuales deben orientarse hacia dianas terapéuticas unificadas que hayan demostrado seguridad y alta eficacia clínica en ambos sistemas tisulares, tales como los agentes anti-TNF (infliximab o adalimumab) o los bloqueadores de la subunidad p40 de la IL-12/23 (ustekinumab).
La coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal y psoriasis representa una entidad poco frecuente pero clínicamente relevante, cuyo diagnóstico puede pasar desapercibido si no se considera en el contexto adecuado. Este caso resalta la importancia de mantener un alto índice de sospecha ante síntomas gastrointestinales en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas de la piel. Reconocer esta sobreposición permite un abordaje diagnóstico oportuno y una selección terapéutica más precisa, especialmente cuando se contempla el uso de agentes biológicos.
Caso poco frecuente de sobreposición entre psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal, que resalta la importancia de un enfoque diagnóstico integral. El reconocimiento temprano permitió optimizar el tratamiento inmunomodulador y evitar complicaciones.
Se obtuvo consentimiento informado de paciente.
No se realizó financiamiento para la realización de este caso clínico.
Declaramos que esta información será utilizada sólo con fines educativos. No se tiene conflicto con empresas farmacéuticas u otras con respecto al caso clínico que se va a compartir.